METODE PENDOKUMENTASIAN SOAPIER

Pengertian Dokumentsi

Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (Bidan, Dokter, Perawat dan petugas kesehatan yang lain). Selain sebagai sistem pencatatan dan pelaporan, dokumentasi kebidanan juga digunakan sebagai informasi tentang status kesehatan pasien dan semua kegiatan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh bidan. Dokumentasi juga berperan sebagai pengumpl, penyimpan, dan desiminasi informasiguna mempertahankan sejumlah fakta yang penting secara terus menerus suatu waktu terhadap sejumlah kejadian. Banyak model dokumentasi kebidanan, salah satu contohnya SOAPIER yang tepat digunakan apabila ada perubahan rencana dari pasien dan proses evaluasi.


Metode SOAPIER

Pengertian soapier adalah sebuah metode yang dapat dipergunakan untuk mendokumentaasaikan asuhan kebidanan dengan menggunakan data subjektif, data objektif, assessment, planning, implementasi, evaluasi dan revisi.



Penjelasan bagian-bagian dari SOAPIER :

S : subjektif

Pada data subjektif kita menuliskan penjelasan-penjelasan eperti dibawah ini :
· Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien.
· Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa.
· Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang “S” diberi tanda “0” atau “X” ini menandakan orang itu bisu.
· Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.

O : Data Objektif
Pada data objektif kita dapat menuliskan beberapa poin-poin seperti dibawah ini:
· Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa.
· Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratortium, sinar X, rekaman CTG, dll)
· Informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini.
· Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.

A : Analisa/assesment
Pada data analisa/ assessment kita dapat menuliskan beberapa poin yaitu:
· Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi objektif yang kumpulkkan atau disimpulkan.
· Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik.
· Mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

P : Planning
Kita dapat menulis beberapa poin yaitu:
· Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya.
· Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu.
· Tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment.

I : Implementasi
Kita dapat menuliskan beberapa poin yaitu:
pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluahan atau mencapai tujuan pasien (persalinan).
 Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bilatidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien.
· pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagiann dari proses ini
· Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.

E : Evaluasi
Ada beberapa poin juga yang dapat kita tulis yaitu :
· tafsiran/penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan.
· Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan.
· Kalau kriteria tujuan untuk tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan.

R : Reassessment
Melakukan pengumpulan data kembali, jika hasil pelaksanaan tindakan tidak sesuai dengan yang diharapkan. Apakah rencana asuhan akan dirubah.


Kesimpulan 

Dokumentasi kebidanan digunakan sebagai informasi tentang status kesehatan pasien dan semuan kegiatan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh bidan. Dokumentasi juga berperan sebagai pengunmpul, penyimpan, dan desiminasi informasi guna mempertahankan sejumlah fakta yang penting secara terus menerus terhadap sesuatu waktu terhadap sejumlah kejadian.

Bentuk soapier lebih tepat digunakan apabila ada perubahan rencana dari pasien dan proses evaluasi mulai dilakukan. Cara penuliasannya adalah sebagai berikut:
S (Subjektif) : segala pernyataan atau keluhan pasien
O (Objektif) : data yang diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan/tenaga kesehatan lain.
A (Analisis) : kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif
P (Perencanaan) : rencana yang akan dilakukan terhadap masalah
I (Implementasi) : pelaksanaan dari rencana yang dilakukan
E (Evaluasi) : evaluasi dari pelaksanaan tindakan
(Revisi) : revisi dari rencana kebidanan yang akan diubah.